内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司老公营子煤矿“11·24”一般机电事故调查报告-凯发k8官网

2023年11月24日15时15分，内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司老公营子煤矿（以下简称老公营子煤矿）发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失184.5万元。

2023年11月25日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同赤峰市人民政府，组织赤峰市发展和改革委员会、赤峰市公安局、赤峰市总工会成立了内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司老公营子煤矿“11·24”一般机电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀请赤峰市纪委监委介入。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、现场模拟、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。

经调查认定，内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司老公营子煤矿“11·24”一般机电事故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）老公营子煤矿概况

老公营子煤矿位于赤峰市元宝山区风水沟镇，国有重点煤矿，隶属于国家能源集团内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司，在册员工1238人。井田面积5.95平方千米，核定生产能力180万吨/年。可采煤层为6个煤组，16个开采煤层，剩余可采储量6867.41万吨，剩余服务年限27.2年。低瓦斯矿井，水文地质类型中等，无冲击倾向性，煤层自燃倾向性为ⅱ类自燃。开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，开采方式为综合机械化开采。煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置和人员配备情况

老公营子煤矿建立了安全管理机构，配备矿长、总工程师、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长各1名；配备了副总工程师4名。设有综采队、综掘一队、机电区等13个基层单位和生产技术科、机电科、安全监察科等11个机关科室。全矿现有安全生产管理人员65人。

2.劳动组织形式

老公营子煤矿采用“四班三倒”三八工作制。一班：00:00至8:00；二班8:00至16:00；三班16:00至24:00。

3.安全规章制度及培训情况

老公营子煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。

4.事故发生前安全管理情况

（1）事故地点相关安全管理情况

事故发生地点为二水平三采区ⅲ16（6）1运输顺槽掘进工作面，于2023年8月4日开始施工。2023年7月25日老公营子煤矿编制了《ⅲ16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》（以下简称作业规程），2023年7月27日审批通过，并分别于2023年8月1日、9月2日、9月30日、10月31日组织崔志亮所在的综掘一队李树华班人员进行了贯彻学习。作业规程中规定“掘锚机司机严格按操作规程要求作业，掘锚机运行过程中机身两侧禁止人员进入”。

（2）监管部门安全监管情况

老公营子煤矿日常安全监管工作由赤峰市发展和改革委员会负责。2023年计划对老公营子煤矿检查8次，已检查11次，共计查出问题隐患133项，处罚3项，罚款6万元。

（三）事故发生经过

11月24日7时40分许，综掘一队技术主管王玉鑫、党支部书记赵勇组织召开班前会，班长李树华强调了注意安全事项，安排崔志亮（死者，掘进工）负责送午餐、干零活。11时48分，崔志亮到达ⅲ16(6)1运输顺槽掘进工作面，李树华安排崔志亮进行支护作业。15时3分许，王永富、崔志亮等人支护作业结束，李树华安排崔志亮整理支护工具。15时5分许，李树华启动掘锚机进行截割作业。15时12分截割作业结束，李树华开始操作掘锚机后退准备清扫底板浮煤，掘锚机发出警铃后开始后退，此时王永富从巷道左侧（本文所称“左”“右”均为巷道掘进方向的“左”或“右”）穿过二运皮带下方走到巷道右侧，与崔志亮一起在掘锚机右侧整理、吊挂胶质软管（风、水管路），完成吊挂后崔志亮与王永富一前一后向外走。掘锚机后退约5米后，李树华操作掘锚机准备清扫巷道左帮底板浮煤，此时机身尾部向右扭转，将崔志亮挤压在掘锚机尾部与巷道右帮煤壁之间。

（四）事故现场情况

事故发生在二水平ⅲ16（6）1运输顺槽掘进工作面，现场使用ebz160m-2掘锚一体机及配套的dsj80/2*55型胶带运输机。巷道设计全长956.5米、净断面为5.2米×3.2米，支护形式采用锚网、索联合支护。事故发生时，ⅲ16（6）1运输顺槽已掘进871.5米，剩余85米。巷道右侧硬质管路从上到下分别为供水管路、压风管路和灌浆管路，供水管路和压风管路通过胶质软管连接相关工具和设施。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

根据赤峰市公安局元宝山区分局出具的证明材料和元宝山区风水沟同安医院出具的死亡证明，确定此次事故造成1人死亡，死亡原因为颅脑损伤及内脏器官损伤。

2.直接经济损失情况

根据老公营子煤矿提供的统计结果，确定截至2023年11月28日，事故共造成直接经济损失184.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.事故信息接报情况

11月24日15时15分，跟班队长李晓龙在现场分别向综掘一队党支部书记和调度室报告了事故情况。

15时17分，调度室向矿长王中举报告了事故情况。

16时11分，王中举向赤峰市发展和改革委员会报告。

16时12分，王中举向国家矿山安全监察局内蒙古局报告。

2.事故信息响应情况

接到事故报告后，赤峰市发展和改革委员会、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处等单位人员，第一时间赶赴老公营子煤矿指导事故应急处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

11月24日15时15分，王永富看到崔志亮被掘锚机挤压后，立即大喊“挤着小崔了”，李树华听到后立即回正掘锚机机身，崔志亮随即倒地，李晓龙等人上前检查崔志亮状况，崔志亮当时还有气息。李树华、王永富、王志会等人用风筒布制作简易担架搬运崔志亮，李晓龙电话报告事故的同时要求矿调度呼叫120急救，并调度防爆蓄电池机车牵引平板车进来运人，李树华等人使用简易担架抬着崔志亮在巷道片口处遇到牵引车，随后将崔志亮抬到平板车上运出，15时39分在二水平6煤南轨道联络巷遇到救护队后交由救护队运送。15时36分120救护车到达井口，15时50分崔志亮升井，随即交给120医护人员。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

2023年11月24日15时50分，崔志亮升井后120医护人员立即对其进行抢救，随即送往元宝山区风水沟同安医院。2023年11月24日16时30分，医院宣布崔志亮经抢救无效死亡。至此事故救援工作结束。

2.事故善后情况

事故发生后老公营子煤矿成立了善后工作组，在赤峰市相关部门的指导下，对崔志亮家属进行善后处置及安抚工作。2023年11月28日，崔志亮家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。

（四）事故应急处置评估

1.煤矿应急处置责任落实情况

事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况，矿长接到报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作，立即组织抢救，安排专人保护事故现场，在规定时限内向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处和赤峰市发展和改革委员会如实报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。

2.政府部门应急处置责任落实情况

赤峰市发展和改革委员会接到事故报告后，随即向赤峰市人民政府报告，并立即组织相关部门赶赴老公营子煤矿，在国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处的指导下开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导老公营子煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。

3.评估结论

从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，老公营子煤矿应急救援预案启动迅速，运行顺畅，赤峰市人民政府事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

掘进工作面掘锚机后退清扫底板浮煤时，机尾向右后方扭转，挤压到违规进入机身右侧整理管路的崔志亮，导致事故发生。

（二）间接原因

1.现场管理不到位

老公营子煤矿作业现场没有落实《掘锚机掘进标准作业流程》“在巷道两帮挂设禁止入内警示牌板，并确定5米范围内没有人和设备”中规定的风险管控措施；现场队长、班长管理人员履职不到位，未能及时发现并制止纠正违反《iii16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》“掘锚机运行过程中机身两侧禁止人员进入”规定的违章行为。

2.作业规程执行不到位

未严格按照《iii16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》规定进行循环作业，现场擅自将“每次截割后割底刀、清浮煤”改为“每班第四个循环或班末统一割底刀、清浮煤”；未执行《iii16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》“掘锚机运行过程中机身两侧禁止人员进入”的规定。

3.安全教育培训质量不高

老公营子煤矿对作业人员安全教育培训质量差，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，忽视安全风险，冒险违章作业。

4.安全生产责任制落实不到位

老公营子煤矿各级安全生产管理人员落实岗位安全责任差距大，对生产现场不按规程作业、人员违章行为监督检查不力。

四、责任划分和处理建议

事故调查组对10名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，老公营子煤矿矿长处上一年年收入40%的罚款，予以记过；安全副矿长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款；生产副矿长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入25%的罚款，予以警告；安全监察科科长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款；生产技术科科长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入25%的罚款，予以警告；综掘一队队长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以撤职；综掘一队技术主管，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款，予以记过；综掘一队技术员，处上一年年收入20%的罚款，予以警告；当班班长留用察看；对事故直接责任者，因在事故中死亡不予追究责任。针对事故对煤矿罚款70万元，安全生产标准化管理体系等级降为三级。

五、事故主要教训

（一）作业现场管理不到位

各级安全生产管理人员履职不力，现场管理流于形式，对违章作业行为管理缺失，未有效制止作业人员的习惯性违章。

（二）规程措施未有效执行

未严格按照作业规程组织生产，现场擅自改变掘进作业循环流程，各级管理人员监督检查不到位。

（三）安全教育培训效果不佳

从业人员安全意识淡薄，作业过程中无视安全风险违章操作，自保互保意识差，“要我安全”还没有转变为“我要安全”，现场作业人员主观上还存在麻痹大意和侥幸心理的思想。

（四）安全生产主体责任落实不到位

安全发展理念树立不牢，各层级管理人员对安全生产工作的重视不足、方法不多，规章制度和规程措施落实不严，安全生产责任制落实有差距。

六、事故防范和整改措施

（一）全面开展事故隐患排查治理

从思想作风、管理制度、生产系统、教育培训等方面统筹制定全矿排查方案，全面深入开展排查，采取切实有效的措施，确保事故隐患排查到位、整改到位。

（二）切实加强现场安全管理

加强班组建设，提升现场作业人员安全风险辨识能力，规范作业行为。各级管理人员切实履行安全生产工作职责，加强对作业现场的风险管控和隐患排查。采取有效措施，治理现场违章问题。

（三）加强规章制度规程措施的有效落实

加强对规章制度、规程措施的学习宣贯，定期开展抽查检查，检验作业人员掌握情况。定期对现场执行情况开展监督检查，完善考核机制，确保规章制度、规程措施落实到位。

（四）提高安全教育培训质量

牢固树立“两个至上”安全发展理念，扎实开展全员安全培训，切实提高职工自保互保意识、操作技能和安全素质。

（五）强化安全生产主体责任落实

深刻吸取事故教训，摆正安全和生产、安全和效益的关系。进一步细化安全生产责任制的考核标准，加大检查和考核频次，督促各层级人员履行好安全生产责任制。完善以安全生产责任制为核心的安全生产管理体系，抓好安全教育培训、隐患排查治理、专业技术保安等工作，切实保障安全生产。

（六）提高矿山智能化建设水平

持续提高矿山智能化建设水平，完善掘锚机等大型设备的电子围栏、人员接近感知及报警停机等功能，提高本质化安全水平，以自动化、智能化、信息化手段保障安全生产。